Առողջության ապահովագրություն. առողջության ապահովագրության էությունը, նպատակը և տեսակները Ռուսաստանի Դաշնությունում

2024 Հեղինակ: Howard Calhoun | [email protected]. Վերջին փոփոխված: 2023-12-17 10:30

Ժողովրդագրական իրավիճակը, բյուջետային ծախսերի ոլորտում կառավարության առաջնահերթությունների փոփոխությունը հանգեցրել են առողջապահության ֆինանսավորման մասնավոր աղբյուրների դերի բարձրացմանը։ Բոլոր երկրներում, որտեղ բժշկական ապահովագրությունը ինտենսիվ զարգանում է, ի հայտ են գալիս հաճախորդների կյանքն ու առողջությունը պաշտպանող անհատական ապրանքներ։ Ռուսաստանը բացառություն չէ։ Դիտարկենք Ռուսաստանի Դաշնությունում առողջության ապահովագրության հիմնական տեսակները:

Էություն

Անհրաժեշտ է տարբերակել «ապահովագրական բժշկություն» և «առողջության ապահովագրություն» տերմինները։ Առաջին դեպքում խոսքը գնում է առողջապահության ոլորտի ֆինանսավորման եղանակի, իսկ երկրորդում՝ գործունեության տեսակի մասին։ Եկեք ավելի մանրամասն քննարկենք առողջության ապահովագրության բնույթն ու տեսակները:

Այս տերմինը վերաբերում է առողջապահության ոլորտում բնակչության սոցիալական պաշտպանության ձևին։ Դրա նպատակն է ապահովագրված դեպքի դեպքում քաղաքացիներին ապահովելկուտակված գումարների հաշվին բուժօգնություն ստանալու և կանխարգելիչ ընթացակարգերը ֆինանսավորելու հնարավորություն։ Առողջության ապահովագրության տեսակները բնակչության պարտադիր և կամավոր պաշտպանությունն են։

Այս գործընթացի էությունը առողջության կորստի հետ կապված ռիսկերի փոխանցումն է (ժամանակավոր կամ մշտական) և դրա վերականգնման հետ կապված ծախսերի փոխհատուցումը: Ապահովագրողի հետ գործարքը ձեւակերպված է պայմանագրով: Օբյեկտը ապահովագրված անձի կողմից բժշկական հաստատություն բուժօգնության դիմելու հետ կապված ծախսեր ստանալու ռիսկն է: Ներդրումների չափը հաշվարկվում է՝ ելնելով ապահովագրական դեպքի հավանականությունից, հաճախորդի առողջական վիճակից, տարիքից և այլ գործոններից: Սուբյեկտներն են՝ քաղաքացիներ, ապահովագրվածներ, բժշկական կազմակերպություն։

Ապահովագրական բժշկության գործունեության սկզբունքները ամրագրված են օրենսդրական մակարդակով.

• ռուսների մասնակցությունը պարտադիր բժշկական ապահովագրության ծրագրերին (CHI);
• Պարտադիր բժշկական ապահովագրության շրջանակներում բնակչությանը աջակցության ծավալը և պայմանները;.
• մատուցվող անվճար ծառայությունների քանակը;
• Մոլդովայի Հանրապետության քաղաքացիների մասնակցությունը կամավոր ապահովագրությանը (VHI), որը ծածկում է CHI ծրագրին գերազանցող ծառայությունները;
• VHI-ի և CHI-ի համադրություն.

Հարցի իրավական կողմը

Առողջապահության ոլորտում քաղաքացիների իրավունքները ամրագրված են Արվեստ. Ռուսաստանի Դաշնության Սահմանադրության 41-ը և «Ռուսաստանի Դաշնությունում բժշկական ապահովագրության մասին» օրենքը: Այս կանոնակարգում նշվում է, որ բոլոր քաղաքացիներն ունեն բժշկական օգնության իրավունք։ Պետական և քաղաքային հիմնարկներում այն տրամադրվում է անվճար, այսինքն՝ բյուջեի միջոցների հաշվին.ապահովագրավճարներ և այլ եկամուտներ. ՉԻ ենթակա են Ռուսաստանի Դաշնության տարածքում բնակվող ռեզիդենտները և ոչ ռեզիդենտները: Այսինքն՝ առողջապահությունը պետք է բավարարի մարդկանց առողջության մակարդակը պահպանելու կարիքը՝ անկախ նրանց նյութական հնարավորություններից։

Առողջության ապահովագրություն. տեսակներ, տարբերություններ

Ռուսաստանի Դաշնության տարածքում դուք կարող եք տրամադրել պարտադիր, կամավոր և միջազգային բժշկական ապահովագրության քաղաքականություն: Բոլոր երեք տեսակները տարբերվում են գնով, որակով և մատուցվող ծառայությունների քանակով: CHI քաղաքականությունը պարտադիր է Ռուսաստանի Դաշնության տարածքում բնակվող բոլոր անձանց համար: Առանց դրա անվճար տրամադրվում է միայն շտապ բժշկական օգնություն։ Եթե ապահովագրողը ցանկանում է ստանալ ծառայությունների ծավալը ավելի մեծ քանակությամբ կամ ավելի որակով, ապա նա ձեռք է բերում VHI քաղաքականություն: Ռուսաստանի Դաշնության տարածքից դուրս ճանապարհորդող զբոսաշրջիկները պարտավոր են միջազգային ապահովագրություն կնքել։

CMI

Հաշմանդամության ռիսկը վերաբերում է ռիսկերին, որոնք անհատի վերահսկողությունից դուրս են, բայց հանգեցնում են զգալի ծախսերի: Դրանք վերաբերում են ոչ միայն անհատ քաղաքացիներին, այլև ողջ հասարակությանը։ Այն շահագրգռված է բոլոր անդամների առողջությամբ:

Պարտադիր առողջության ապահովագրությունը սոցիալական ապահովագրության տեսակ է: Այն երաշխավորում է բոլոր անձանց պաշտպանությունը հիվանդության դեպքում հավասարապես։ Պարտադիր բժշկական ապահովագրությունը գույքի պաշտպանության տեսակ է, որը բոլոր քաղաքացիներին՝ անկախ սեռից, տարիքից և սոցիալական կարգավիճակից, ապահովում է բժշկական օգնություն ստանալու հավասար հնարավորություններ։ Այն իրականացվում է ֆոնդային համակարգի միջոցով (Դաշնային,տարածքային) և մասնագիտացված կազմակերպություններ։ Վերջիններս ՄՀԻ գործողություններ են իրականացնում ոչ առևտրային հիմունքներով։ Ապահովագրողները միջնորդներ են ֆոնդերի և հաստատությունների միջև, որոնք ծառայություններ են մատուցում քաղաքացիներին: Ամբողջ համակարգի կազմակերպումն ու վերահսկողությունն իրականացվում է հիմնադրամների միջոցով՝ շահույթ չհետապնդող կազմակերպություններ, որոնք գործում են Ռուսաստանի Դաշնության օրենսդրությանը համապատասխան։

ՉԻ-ն ֆինանսավորվում է ապահովագրավճարներից (միասնական հարկից պահումներ՝ 3,6%), բյուջեից կատարվող վճարումներով։ Այս համակարգում գործատուները հանդես են գալիս որպես ապահովագրողներ, որոնք պետք է պայմանագրեր կնքեն հօգուտ աշխատողների, անհատ ձեռնարկատերերի և պետական մարմինների բոլոր մակարդակներում:

CMI քաղաքականություն

Սույն փաստաթուղթը հաստատում է Ռուսաստանի Դաշնության քաղաքացու՝ ծրագրի շրջանակներում անվճար բժշկական օգնություն ստանալու իրավունքը: Այն պարունակում է տեղեկություններ պոլիսի սեփականատիրոջ մասին, ապահովագրական ընկերության հետ պայմանագրի համարը, նշում՝ կցված կոնկրետ կլինիկայում:

Դուք կարող եք քաղաքականություն տրամադրել CHI ռեգիստրում ընդգրկված ցանկացած ապահովագրական ընկերությունում: Այն գործում է Ռուսաստանի Դաշնության ողջ տարածքում։ Լրիվ անվանման, բնակության վայրի, փաստաթղթերի տվյալների կամ որևէ անճշտության փոփոխության դեպքում քաղաքականությունը պետք է վերաթողարկվի մեկ ամսվա ընթացքում: Դուք պետք է գրավոր տեղեկացնեք ապահովագրական ընկերությանը պոլիսի կորստի մասին, այնուհետև շարունակեք փոխարինման ընթացակարգը։

Ծառայությունների ծրագրեր

Երաշխավորված օգնություն ստանալու ծավալը և պայմանները ամրագրված են հատուկ փաստաթղթով։ Հիմնական ծրագիրը մշակվում է Առողջապահության նախարարության կողմից և հաստատվում կառավարության կողմից։ Նրա վրահիմքի վրա մշակվում են տարածքային ծրագրեր։ Դրանցում նշվում են առողջության ապահովագրության հիմնական տեսակները, մատուցվող ծառայությունների քանակն ու որակը, սակագնի կառուցվածքը, օգնության վճարման եղանակները: Ապահովագրված անձանց CHI ստանալու իրավունքները նույնն են Ռուսաստանի Դաշնության ողջ տարածքում։

Հիմնական ծրագիրը տրամադրում է առաջնային սանիտարական, կանխարգելիչ, մասնագիտացված բժշկական օգնություն հետևյալ հիվանդություններով տառապող մարդկանց.

• վարակիչ, մակաբուծական (բացառությամբ վեներական հիվանդությունների, տուբերկուլյոզի և ՁԻԱՀ-ի);
• քաղցկեղ, մաշկ, էնդոկրին համակարգի հիվանդություններ;
• թերսնուցում, նյարդային, միզասեռական համակարգի աշխատանք;
• արյան շրջանառության համակարգի հիվանդություններ;
• աչքի, ականջի և շնչառական հիվանդություններ;
• վնասվածքներ;
• մկանային-կմախքային համակարգի հիվանդություններ;
• բնածին անոմալիաներ մեծահասակների մոտ;
• թուլացած իմունային համակարգ;
• քրոմոսոմային աննորմալություններ;
• հղիություն, ծննդաբերություն և աբորտ.

Տարածքային ծրագիրը ներառում է՝

• բյուջետային հատկացումների և տարածքային պարտադիր բժշկական ապահովագրության հիմնադրամի միջոցների հաշվին քաղաքացիներին տրամադրվող հիվանդությունների և աջակցության տեսակների ցանկ;
• բնակչության որոշակի կատեգորիաների բժշկական օգնություն տրամադրելու կարգը;
• կենսական նշանակություն ունեցող դեղամիջոցների և բժշկական արտադրանքի ցուցակները, առանց որոնց անհնար է բժշկական օգնություն ցուցաբերել;
• դեղերի ցուցակ, որոնք տրամադրվում են անվճար դեղատոմսով կամ 50% զեղչով;
• Մասնակցող կազմակերպությունների ցանկծրագրի իրականացման մեջ։

Տարածքային ծրագրին մասնակցող բժշկական կազմակերպությունները կարող են մատուցել վճարովի ծառայություններ.

1. Ծրագրով նախատեսված պայմաններից տարբերվող պայմաններով, այդ թվում՝ հաճախորդի խնդրանքով՝

• ստացիոնար բուժման անհատական բժշկական դիտակետի հիմնում;
• ոչ էական դեղերի օգտագործում։

2. Ծառայությունների մատուցում անանուն:

3. Ոչ ռեզիդենտներ, քաղաքացիություն չունեցող անձինք, ովքեր չունեն CHI քաղաքականություն։

4. Երբ ապահովագրված անձը դիմում է ինքնուրույն, բացառությամբ արտակարգ դեպքերի, մասնագիտացված օգնության։

Վճարովի ծառայությունները մատուցվում են CHI-ի երաշխավորված ծավալներից ավելի: Պայմանագրով սահմանված են բժշկական օգնության տեսակներն ու ծավալները, որը տրամադրվում է անվճար։ Պայմանագրի կնքումից հրաժարվելը չպետք է պատճառ հանդիսանա պետական ծրագրով մատուցվող ծառայությունների որակի կամ քանակի նվազեցման համար։

Կամավոր առողջության ապահովագրություն

Սահմանված նվազագույնը գերազանցող բժշկական ծառայություններ ստանալու համար դուք պետք է թողարկեք VHI քաղաքականություն: Հաճախորդի և ապահովագրական ընկերության միջև կնքվում է պայմանագիր, համաձայն որի, վճարված հավելավճարի դիմաց ապահովագրողը պարտավորվում է ֆինանսավորել հիվանդության կամ տրավմատիկ վնասվածքի բուժման ծախսերը։

Կախված վճարումների ձևից՝ առանձնանում են կամավոր բժշկական ապահովագրության հետևյալ տեսակները՝ առաջնային և լրացուցիչ։ Առաջին դեպքում մենք խոսում ենք բուժման ծախսերը (այսինքն՝ ապահովագրողի ձեռքում գտնվող գումարը) վճարելու մասին.չստանալ): Բացի այդ, ապահովագրությունը նախատեսում է CHI-ում չներառված ընթացակարգերի վճարում (փորձարարական բուժում, ատամնաբուժական և պրոթեզավորման ծառայություններ, քաղցկեղի բուժում և այլն), և անուղղակի ծախսեր (հաշմանդամության պատճառով վաստակի կորուստ, ծնողական արձակուրդ և այլն):

VHI կարող է իրականացվել անհատապես կամ հավաքականորեն: Երկրորդ տարբերակն ավելի տարածված է ամբողջ աշխարհում։ Այս դեպքում ապահովագրվածը ձեռնարկությունն է (գործատուն), իսկ ապահովագրված անձը՝ նրա աշխատողները։ Պայմանագրով քաղաքացիները կարող են բժշկական օգնություն ստանալ որոշակի հանգամանքների առկայության դեպքում։ Ռուսաստանի Դաշնությունում բժշկական ապահովագրության այս տեսակները գործում են կամավոր հիմունքներով: Այսինքն՝ քաղաքականությունը գնվում է հաճախորդի խնդրանքով, և ոչ առանց ձախողման։

Վճարումներ

Սակագինը VHI-ի համար հաշվարկվում է բժշկական վիճակագրության, հիմնական ժողովրդագրական ցուցանիշների (կյանքի սպասվող տեւողություն, մահացություն), հիվանդացության և հոսպիտալացման ցուցանիշների հիման վրա: Վճարը կախված է պայմանագրի տևողությունից։ Տարեկան քաղաքականության համար սակագները հաշվարկվում են՝ ելնելով ապահովագրված անձի որոշակի տարիքային խմբի պատկանելությունից: Վճարումները կատարվում են ընթացիկ մուծումներից: Երկարաժամկետ պայմանագրերում սակագները հաշվի են առնում ոչ միայն տարիքը, այլև ժողովրդագրական գործոնները, հիվանդացության վիճակագրությունը պայմանագրի գործողության ընթացքում։ Ներդրումները ֆինանսավորում են ընթացիկ վճարումները և կազմում պահուստներ ապագա վճարումների համար:

Ուղեվարձ

Առողջության ապահովագրություն, որի նպատակը, տեսակներն էինավելի վաղ համարված՝ ուղղված են հաշմանդամության դեպքում անձանց գույքային շահերի պաշտպանությանը։ Բայց VHI-ը ենթակա է այն անձանց, որոնց առողջական անհատական բնութագրերը տարբերվում են միջին բնութագրերից և հիվանդության առաջացման հավանականությունն ավելի բարձր է:

Սակագնային դրույքաչափերը նման քաղաքականության համար շատ տարբեր են: Դրանք դասակարգվում են հետևյալ խմբերի՝ կախված բժշկական զննության արդյունքներից՝

• Խումբ 1 - գործնականում առողջ անհատներ, ովքեր չունեն ծանրաբեռնված ժառանգականություն: Կան մանկական, մրսածություն, ապենդիցիտ, ճողվածք; առանց վատ սովորությունների; չի աշխատում վտանգավոր արդյունաբերություններում։
• Խումբ 2 - հիվանդությունների զարգացման բարձր ռիսկ ունեցող անձինք, որոնք սրվում են ժառանգականությամբ շաքարախտով, սրտանոթային, երիկամային և լեղաքարային, հոգեկան հիվանդություններով: Կա գանգուղեղային տրավմայի պատմություն; վատ սովորություններ ունենալ; աշխատել վնասակար արտադրության պայմաններում։
• Խումբ 3 - քրոնիկական հիվանդություններ ունեցող աշխատունակ անձինք; ալկոհոլային խմիչքների չարաշահում, հանգստացնող դեղեր ընդունելը; տառապում է նևրոզով, հիպերտոնիայով, կորոնար անոթային հիվանդությամբ՝ առանց անգինա պեկտորիսի։

Սակագնային դրույքաչափերը տարբերվում են այս բոլոր ցուցանիշներով և յուրաքանչյուր ուղղության համար հաշվարկվում են առանձին։

Իրավունքների խախտում

Առողջության ապահովագրության բոլոր դիտարկված տեսակները գործում են նույն սկզբունքներով: Եթե այս փաստերից մեկը բացահայտվի, ապա որակյալ բուժօգնություն ստանալու քաղաքացիների իրավունքները խախտված են համարվում.

• ապօրինիբժշկական անձնակազմի կողմից պետական ծրագրով նախատեսված օգնություն ցուցաբերելու համար միջոցների հավաքագրում;.
• Ապօրինի միջոցների հավաքագրում բժշկական հաստատությունների դրամարկղ՝ օգնություն ցուցաբերելու, ուղեգրեր տալու, դեղերի դեղատոմսեր տրամադրելու համար;
• հիվանդների հաշվին դեղերի և բժշկական արտադրանքի ձեռքբերում ծրագրերով հաստատված ցանկից;
• չհամապատասխանություն բժշկական օգնության պայմաններին;
• հրաժարվում է օգնություն տրամադրել պարտադիր բժշկական ապահովագրության շրջանակներում:

Մանրամասն տեղեկատվություն այն մասին, թե կոնկրետ տարածաշրջանում առողջության ապահովագրության ինչ տեսակներ կան, կարելի է ստանալ ընկերությունից, Տարածքային ՉԻ հիմնադրամից, Առողջապահության կոմիտեից:

Միջազգային պրակտիկա

Առողջապահական ծառայությունների հասանելիությունը առանցքային խնդիր է ցանկացած երկրում: Առողջության ապահովագրության առաջնահերթ տեսակները մեծապես կախված են պատմական ավանդույթներից: ԱՄՆ-ում առողջության ապահովագրության բոլոր տեսակները ֆինանսավորվում են կամավոր մուծումներով: Երկրների մեծ մասը չունի պետական ֆինանսավորման ծրագիր: Նրանց համար ՎՀԻ-ն բացարձակ անհրաժեշտություն է։ Պետական ծրագրերին մասնակցում են տարեցներն ու աղքատները. Բայց բոլոր աշխատողների համար գործատուները վճարում են VMI քաղաքականության համար: Մեծ Բրիտանիան ունի Առողջապահության ազգային ծառայություն: VHI քաղաքականությունը մշակված է այնպես, որ հաճախորդները կարողանան վճարել չպլանավորված վիրաբուժական բուժման համար կամ բարելավել բժշկական ծառայությունների որակը: Որոշ երկրներում երկրորդային շուկայում մշակվում են քաղաքացիների առողջության ապահովագրության տեսակներ՝ ուղղված հավելավճարներին, որոնք չեն ծածկվում կանոնավոր քաղաքականությամբ։ Ծրագրեր Եվրոպայումպետական աջակցություն։ Սակայն ֆինանսավորման ամենակարևոր աղբյուրը պարտադիր ապահովագրության պոլիսներն են։